社会调查与研究学社 编号
湘潭市老龄人口生活现状的问卷调查
尊敬的老年朋友：
您好，我们是湖南科技大学管理学院社会调查与研究学社的调查员。当前我国已经全面进入老龄化社会。老龄化带来了诸如养老、家庭关系变化等诸多社会问题。为了了解湘潭市老龄人生活现状及存在的问题，同时宣传中国传统孝道，推动和谐社会建设，我们特地选取老龄人为对象做此次调查。您的填答对我们非常重要。本次调查严格按照《统计法》的要求进行，不用填写姓名等个人资料，所有问题只用于统计分析。请您在认为合适的选项上面划“√”，谢谢您的配合!
湖南科技大学管理学院
二一二年五月
一、基本信息
1.您的性别是： A.男 B.女
2.您的年龄是： 岁
3.您居住在： A.城镇 B.农村
二、调查内容
1.您现在的居住状况是：
A.独居 B.同老伴一起生活 C.跟随子女生活
D.同孙子孙女住一起 E.在养老院或福利院生活
2.您的生活费用主要来源于：
A.自己的储蓄金和退休金 B.儿女赡养费 C.政府补助 D.其他
3.您每月可供支配的生活费大概是多少(含退休金与养老金)：
A.300元以下 B.300-600元 C.600-1000元 D.1000元以上
4.您的生活开支主要用于：
A.食物支出 B.医疗保健 C.租房支出 D.兴趣爱好支出 E.其他
5.您是否还参加生产劳动：
A.经常参加 B.较多参加 C.很少参加 D.不参加
6.您的主要休闲方式是(最多选三项)：
A.琴棋书画 B.打牌 C.老年健身舞、交谊舞 D.打太极、散步 E.看电视 F.养花种草、饲养动物 G.其他
7.您对现在的生活是否满意：
A.非常满意 B.满意 C.不怎么满意 D.不满意
社会调查与研究学社 编号
8.您生活中有哪些困难(多选)：
A.行动不便 B.体弱多病 C.失眠 D. 经济困难 F.其他
9.您现在的心态是：
A.恬淡、宁静 B.怀旧 C.忧郁.焦虑 D.孤独 E.满足
10.您觉得自己的孩子是否孝顺(无子女的老人跳过10.11题)：
A.很孝顺 B.孝顺 C.一般 D.不孝顺
11.您对自己的孩子有什么要求：
A.说话办事不惹自己生气 B.多花时间陪伴和照顾自己
C.增加赡养费 D.多与自己沟通交流 其他
12.您觉得整个社会的尊老、爱老、养老风气怎么样：
A.很好 B.一般 C.不是很好 D.很差
13.您喜欢哪一种养老方式：
A.老年人单独居住 B.由儿女赡养 C.住养老院或福利院
14.当地政府为您提供的帮助和服务有哪些(多选)：
A.帮忙办理医保和低保等保障 B. 建设老人活动中心和养老院等设施
C.定期体检和健康咨询 D.逢年过节慰问 E.其他
15.您对当地政府为老龄人提供的帮助和服务满意吗：
A.很满意 B.基本满意 C.不满意 D.很不满意
16.以下养老体系建设措施中，您认为最有必要的是：
A.落实子女的赡养责任 B.提高老年人的养老保障和医疗保障水平
C.加强养老机构的建设和优化社区养老服务
D.加强养老服务人才队伍培养和发展志愿性养老服务 E.关注老年人心理健康，丰富老人精神、文化娱乐活动
17.您有什么心愿和迫切需要解决的问题?
再次感谢您的耐心填答，祝您身体健康，心想事成!